суббота, 26 июня 2010 г.

Основные методы терапии вертеброгенной боли

1. Введение.
В основе выбора лечебно-реабилитационных мероприятий при вертеброгенных болях лежат известные принципы, предложенные Я.Ю. Попелянским [5]. Учитывая полиэтиологический характер заболевания и генетическую предрасположенность, важнейшим должно быть этиотропное лечение. В этой связи необходимо учитывать, что остеохондроз – страдание вертеброгенное, провоцируемое повседневными статико-линамическими нагрузками. Отсюда следует первый принцип лечения – исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел ПДС, а на этапе декомпенсации – необходимость покоя…

В диалектическом единстве с первым находится и второй принцип – стимулировать активность мышц позвоночника, что обеспечивает защитную фиксацию пораженного ПДС.

Третий принцип – индивидуализация, фазовость и комплексность лечения. На каждом этапе заболевания следует подбирать адекватные воздействия не только «по плану», но и с учетом обратной связи – в зависимости от индивидуальных особенностей больного и эффективности предыдущего лечения.

Четвертый принцип – воздействие как на вертебральные, так и на экстравертебральные очаги поражения. Этот принцип, соответствующий общим теоретическим положениям о целостности организма, основывается и на конкретных клинических и клинико-экспериментальных положениях о роли экстеро-, проприо- и интероцептивных импульсов в формировании вертеброгенных синдромов. Необходимо воздействовать не только на источники патологических нервных импульсов, но и на весь организм в целом, включая эндокринные и другие гуморальные механизмы, участвующие как в патогенезе болезни, так и в компенсаторных реакциях. Важно добиться устойчивой ремиссии с такой фиксацией и конфигурацией позвоночника, с таким состоянием нервных, сосудистых, мышечных и соединительно-тканных элементов, которые обеспечили бы профилактику обострений.

В этой связи следует рассматривать пятый принцип – уменьшение болевых ощущений и отрицательных эмоций посредством снижения возбудимости или функционального выключения соответствующих центральных или периферических нервных структур.

Шестой принцип – щадящий характер лечебных воздействий. Будучи общим положением любой терапии, этот принцип особенно важен в отношении данной болезни, которая сама по себе не только не ведет к смерти, но и завершается в большинстве случаев практически полным выздоровлением.

При выборе лечебно-реабилитационных мероприятий, воздействующих на неврологические проявления остеохондроза позвоночника, необходимо учитывать следующие патогенетические механизмы клинических проявлений. Прежде всего, это ирригация рецепторов синувертебрального (возвратного) нерва Люшка с развитием в позвоночных и околопозвоночных тканях рефлекторных проявлений в виде локального болевого, миодистонического, ангиодистонического, миодистрофического, склеротомнодистрофического синдромов и др. Другим важным механизмом является компрессия нервных образований в позвоночном канале, межпозвонковом отверстии, в области сочленений ребра и позвонка, а также в области туннелей. Необходимо учитывать и развитие реперкуссионных рефлекторных проявлений при наличии актуальных или латентных очагов во внутренних органах и периферических тканях. иннервационно связанных с пораженным ПДС. При назначении лечения и оценке его эффективности следует обратить внимание также на изменения нейродинамики спинальных и супраспинальных управляющих систем [1, 6].

2. Методы лечения.

2.1. Медикаментозное лечение.

Назначается практически всем больным с вертеброгенной болью. Для достижения противоболевого эффекта используют следующие группы препаратов.

А). Ненаркотические анальгетики. Данная группа медикаментов обычно показана вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами. Вместе они способствуют нормализации микроциркуляции в вертебральных и экстравертебральных тканях, а также улучшают проходимость капилляров.

Б). Анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные препараты: анальгин, натрия салицилат, баралгин, пироксикам, индометацин, бруфен, реопирин, пирабутол, бутадион, вольтарен, диклофенак, сургам, кетонал и другие – в общепринятых дозировках перорально, парентерально либо в форме свечей. Для быстрого обезболивания при острых болях предпочтительнее парентеральное введение препаратов. Однако лишь очень небольшое число пестероидных противовоспалительных средств можно вводить внутривенно. К числу таких препаратов относится кеефокам, обладающий как выраженным анальгезируюшим, так и мощным противовоспалительным эффектом. При сильных болях этот препарат вводят в дозе 8 МГ (содержимое одного флакона) один или два раза в сутки внутривенно или внутримышечно, по мере стихания боли переходят на пероральный прием по 4-8 мг два раза в день, средний курс лечения – 7 дней. Можно назначать различные обезболивающие коктейли, например, внутримышечное введение смеси, состоящей из 2 мл 50% раствора анальгина. 1000 мкг витамина В12, 2 мл 2% раствора но-шпы или 5 мл раствора баралгина, 5 мл раствора реопирина. Обезболивающие средства особенно показаны при обострении заболевания.

В). При болезненных мышечных спазмах нестероидные противовоспалительные средства можно комбинировать с препаратами, оказывающими миорелаксируюшее действие (миоластан, сирдалуд, баклофен, мидокалм и другие).

Г). Опиоиды со слабым действием (трамадол или трамал, фортрал) – при нестерпимых болях. В целом же применения опиоидов при вертеброгенных болях в спине следует избегать даже при выраженном болевом синдроме, либо использовать их очень коротким курсом.

Д). Средства местного применения: мази с местно-раздражающим, отвлекающим и противовоспалительным действием («Эспол», «Бетаникомилон», «Эфкамон»), а также бишофит, медицинская желчь в виде компрессов. На спазмированные мышцы и области нейромиофиброза проводят аппликации димексида (ДМСО-терапия) [5, 6]. ДМСО-терапию осуществляют следующим образом: свежеприготовленный раствор 15 мл димексида, 15 мл 0.5-1% раствора новокаина и 4-6 мл 50% раствора анальгина наливается в чашку Петри, куда опускаются марлевые аппликационные салфетки, сложенные в 4 слоя. Размер салфеток должен соответствовать пораженному участку. Намоченная салфетка накладывается на соответствующую болевую зону, кожу которой предварительно обрабатывают спиртом, покрывается сверху целлофаном и затем фиксируется. Время процедуры 1-1,5 часа. При отсутствии явлений раздражения кожи время процедуры может быть увеличено до 3-5 часов. Компрессы делают ежедневно в течение 4-6 дней. В зависимости от клинической картины миодистрофических проявлений можно изменять рецепт смеси, добавляя те или иные препараты: макроэргические, миорелаксанты, сосудистые. Осложнений от применения препарата не наблюдалось (за исключением крайне редкой местной аллергической реакции). Если возникает гиперемия, целесообразно заменить аппликацию димексида линиментом или мазью димексид.

Е). Миофасциальные триггерные зоны, расположенные в пара- и экстравертебральных мышцах и фасциях, порой создающие острую боль, положительно реагируют на аэрозольные процедуры охлажденного пара (фторметановая смесь 15% дихлордифторметана и 85% трихлормонофторметана, которая предпочтительнее хлористого этила, хотя последний также эффективен). Этот пар распыляется в одном направлении над участком пораженной мышцы по поверхности кожи до ее побледнения, после чего мышца растягивается. Затем следует немедленно приложить влажное тепло, чтобы вновь согреть кожу и предотвратить появление болей после лечения [6, 8].

Ж). Помимо анальгетиков могут быть использованы aнтигистаминные препараты, седативные средства, транквилизаторы, а также нейролептики. Их назначают в виде смеси для снятия редких болей внутримышечно, реже внутривенно капельно медленно в физиологическом растворе. Примером может быть следующая рецептура: аминазин 2,5% раствор – 1-2 мл. димедрол 2% раствор – 1-2 мл, новокаин 0,5% раствор – 1-2 мл, сибазон 0,5% раствор – 2 мл.

З). При клинических проявлениях действия компрессионного фактора рекомендуют короткие курсы дегидратации (лазикс, фуросемид в средне-терапевтических дозах 3-4 дня на фоне калий-сбсрегающей диеты). При выраженной боли можно рекомендовать разовые введения таких осмодиуретиков, как 10% раствор глицерола, 20% раствор маннитола или мочевины в расчете 1,5-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела пациента. Длительно использовать эти средства не рекомендуется, так как может возникать гипокалиемия.

Лекарственная терапия при хронических вертеброгенных болях направлена на:

· купирование основных механизмов раздражения синувертебрального нерва и устранение сосудистых и дистрофических изменении в области экстравертебральных очагов: нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие, сосудистые препараты, при необходимости – миоспазмолитики (сирдалуд, миоластан);

· активизацию трофических процессов: активатор аксонального транспорта (берлитион), биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС), хондропротекторы (румалон, мазь «Хондроксид-5%») комбинированные препараты витаминов, анаболические препараты;

· коррекцию сопутствующих пограничных нервно-психических расстройств: транквилизаторы и/или антидепрессанты. Следует добавить, что транквилизаторы способствуют миорелаксации при выраженных болевых мышечных спазмах.

Назначаются также препараты, направленные на ликвидацию сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, церебральной и эндокринной патологии; проводятся мероприятия по улучшению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как правило, нарушенных при хронических мышечно-скелетных болях. Учитывая возможность развития остеопороза при длительных дистрофических вертеброгенных болях, показаны препараты, препятствующие этому процессу: Кальций Д3 Никомед, 2 таблетки в сутки; кальпитонин по 100 ME в сутки подкожно или внутримышечно, 2-4 недели, далее – по 100 ME через день, длительно.

Далеко не полный перечень основных медикаментозных средств, которые можно применять при лечении вертеброгенных болей, позволяет выбрать индивидуальную схему для конкретного больного в зависимости от патогенеза ведущих клинических симптомов. В целом же тактика лечения должна быть направлена на уменьшение количества лекарственных препаратов, принимаемых больным.

2.2. Лечебно-медикаментозные блокады.

Используются главным образом для купирования рефлекторных мышечных спазмов при вертеброгенных болях, а также для ликвидации триггерных зон в мышцах и в местах прикрепления сухожилий к костям. Вместе с анестетиком (новокаином, лидокаином, тримекаином) вводят в патологически измененные ткани глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 25 мг или другие гормональные препараты в адекватной дозировке). Указанное количество стероидов набирают в шприц с анестетиком и обрабатывают до 4-5 триггерных зон. При каждой инъекции вводят по 1-2 мл раствора, повторяют через 1-2 дня.

Эффективным средством при резких болях в пояснице и ногаx являются эпи- и перидуральные медикаментозные блокады (узкая щель между двумя листками твердой мозговой оболочки в крестцовой части позвоночного канала называется энидуральным, а в поясничной части – перидуральным пространством). Убедившись в том, что игла не попала в субарахноидальное пространство, извлекают из нее мандрен, надевают шприц и вводят до 30-40 мл 0,25% (или 20 мл 0,5%) раствора новокаина. В смесь рекомендуйся добавлять раствор витамина B12 (500-1000 мкг). В случае выявления не только компрессионного, но и воспалительного компонента боли, эффективны эпидуральные блокады с применением глюкокортикостероидов – например, гидрокортизона (25-125 мг).

Многие авторы считают более целесообразным использование перидуральных блокад, что обеспечивает непосредственное орошение новокаином соответствующих корешков спинномозговых нервов. Довольно простой и эффективной блокадой при болях в спине является сакроспинальная. На уровне болевого синдрома вводят иглу паравертебрально в месте наибольшего выпячивания длинных мыши спины. При погружении иглы в ткани ощущается прокол плотной собственной фасции сакроспинадьной мышцы. Анестетик вводится между фасцией и мышечной массой. Обычно хорошо видно, как анестетик распространяйся вверх и вниз в виде дополнительною валика. С каждой стороны вводят по 20 мл 0.25% новокаина. При спазме мышц можно делать внутримышечные или перимускулнрные блокады, когда анестетик вводится между мышечной массой и фасцией. В остром периоде заболевания наиболее широко используются анальгезирующие блокады. Самыми распространенными из них могут считаться предложенные еще в 1932 году М.И. Аствацатуровым внутрикожные инъекции новокаина, при которых 0,5% раствор данного препарата (до 20-50 мл) вводится в наиболее болезненные зоны, в том числе, в паравертебральные точки, до образования в местах инъекций «лимонной корочки». Внутрикожные блокады можно сочетать и с подкожным введением новокаина. Также показана новокаиновая инфильтрация триггерных точек мышц спины и конечностей, блокады фасеточных суставов.

2.3. Ортопедические мероприятия.

А). На стадии прогрессирования обострения важнейшим правилом является обеспечение покоя и разгрузки пораженного отдела позвоночника. Пациентам с сильной болью в спине компрессионного генеза назначается постельный режим. В постели больной лежит на щите, размещенном под матрасом. При умеренно выраженной боли в ряде случаев возможно ограничиться иммобилизацией пораженного отдела позвоночника и избеганием провоцирующих боль поз и движений. Иммобилизирующие ортезы, однако, не рекомендуют носить слишком долго, поскольку при их длительном использовании развивается слабость и атрофия собственной паравертебральной мускулатуры. При поражении шейного отдела используют плоскую небольшую подушку; не рекомендуют длительно оставаться в позе с согнутой или разогнутой шеей. Для иммобилизации применяют либо промышленные варианты воротников-ортезов, либо самодельный мягкий ватно-марлево-картонный воротник Шанца, при этом его задняя (затылочная) часть должна быть несколько выше передней (подбородочной). Это позволяет предупреждать в первую очередь разгибательные движения в шейном отделе. Срок постоянною ношения воротника желательно ограничить 3-4 днями.

При поражении поясничного отдела позвоночника больной принимает защитную, антальгическую позу (на боку, на коленях и локтях). При вставании и ходьбе поясничный отдел фиксируют поясом «штангиста» или полужестким съемным корсетом. Необходимо помнить о недопустимости позы стоя с наклоненным вперед туловищем.

Б). Тракционное лечение: назначают в подострой стадии заболевания, в период неполной ремиссии. Это лечение относится к разряду наиболее эффективных, хорошо зарекомендовавших себя патогенетических методов лечебного воздействия на позвоночник. Может проводиться в виде сухого или подводного вытяжения.

Сухое вытяжение позвоночника проще всего производится в положении больного на наклонной плоскости за счет скольжения тела под силой тяжести. На кровать под матрац подкладывают щит, под головной конец кровати подставляют стул или другую опору. Туловище больного фиксируется через подмышечные впадины с помощью ватно-марлевых колец, которые закрепляют к изголовью кровати. Этот тракционный способ менее эффективен по сравнению с другими, но отличается доступностью, возможностью использования даже в домашних условиях. Он дисциплинирует больного, заставляя его большую часть дневного времени подвергаться лечебному воздействию.

С помощью тракционных столов производят прерывистое вытяжение позвоночника в виде часовых сеансов ежедневно или через день. Усилие тракции начинают с 15-20 кг, ежедневно прибавляя по 3-5 кг, постепенно доводя до веса, составляющего половину массы тела больного. Безусловно, сила тракции должна зависеть от пола, возраста и физического развития пациента. Но главным критерием для подбора силы тракции должны быть ощущения больного, состояние его комфортности. Если у него усиливается боль во время первых двух сеансов, то от тракционного лечения нужно отказаться. Курс лечения состоит из 6-10 сеансов. При благоприятном влиянии этого лечения иногда целесообразно продлить его до полной ремиссии (до 15-20 сеансов). Наиболее эффективным считается подводное вытяжение позвоночника.

Тракционное лечение направлено на снятие спазма паравертебральных мышц, снижение внутридискового давления, нормализацию внутридисковых взаимоотношений, уменьшение протрузии диска и ликвидацию патологической импульсации из ПДС. Эффективность тракнионного лечения повышается. если предварительно сделать больному массаж или физиопроцедуры, направленные на релаксацию мышц.

Показаниями к тракционной терапии являются:

· корешковые компрессии дисковой грыжей при отсутствии секвестрации;

· кифо-и лордосколиозы;

· начальные стадии шейных и поясничных «прострелов» при отсутствии миофасциальных триггерных пунктов в типичных зонах паравсртебральной и экстравертебральной мускулатуры.

По мере уменьшения явлений миофиброза в паравертебральной области и их миграции к дистальным отделам конечности тракционная терапия вновь может стать показанной в сочетании с воздействиями на указанные проявления на периферии.

Противопоказаниями к тракции у больных остеохондрозом являются секвестрированные грыжи (особенно при сдавлении корешков конского хвоста), нестабильность позвоночника, цервико- и люмбопериартроз, фиксированный гиперлордоз, явления нейроостеофиброза или грубые мышечно-тонические синдромы при наличии миофасциальных триггерных пунктов до устранения контрактур в соответствующих мышцах, сужение спинномозгового канала и аномалии развития позвоночника.

Относительным противопоказанием является выраженная сколиотичеекая деформация позвоночника. Тщательный подбор позы позволяет проводить вытяжение лаже больным с третьей-четвертой степенями сколиоза позвоночника.

Противопоказанием к растяжению с применением лифа является, естественно, сердечно-легочная декомпенсация, когда недопустимо сдавление грудной клетки лифом. Следует учитывать и все противопоказания к бальнеотерапии: опухоли позвоночника и спинного мозга, туберкулезный спондилит, предрасположение к кровотечению из оболочек, острые воспалительные процессы.

В). Лечебная физкультура: показана в периодах неполной и полной ремиссии. Упражнения статического типа или «упражнения без движений» основаны на периодическом сокращении мышц, удержании этого сокращения, затем их расслаблении. Для мышц спины – это упражнения типа «лодочки», «ласточки», «кошечки». Несмотря на уменьшительное их название, они эффективно укрепляют мышцы, которые после этого берут на себя значительную нагрузку, разгружают неполноценный позвоночник, компенсируют его недостаточность. Важно, что указанные упражнения доступны людям любого возраста и не требуют много времени, участия инструктора ЛФК и специальных условий.

Некоторые авторы рекомендуют сочетать ЛФК с электростимуляцией мышц спины на протяжении 20 мин. силой тока 40-60 мА и частотой 60-90 гц, пучками импульсов с воздействием в течение 3 с и интервалами между ними 4-5 с. Укреплению мышц спины способствует также массаж.

При шейном остеохондрозе к лечебной физкультуре приступают лишь после прекращения выраженного болевою синдрома. К противопоказаниям относятся: общие противопоказания к ЛФК: нарастание симптомов нарушения спинального кровообращения: нарастание синдромов нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

Лечебная гимнастика проводится в воротнике Шанца. В первые дни острого периода активные движения в шейном отделе позвоночника исключаются, затем они вводятся постепенно, исполняются в медленном темпе без усилия и напряжения. Все гимнастические упражнения чередуются с упражнениями на расслабление.

При поясничном остеохондрозе в течение первых 1-2 дней обострения активные движения в пораженном отделе позвоночника исключаются; показаны лишь глубокие дыхательные движения, повторяемые по несколько раз в день. Позднее можно начинать занятия лечебной физкультурой в постели в положении лежа, при этом упражнения на расслабление мышц туловища и конечностей сочетают с динамическими упражнениями для дистальных отделов конечностей и дыхательной гимнастикой. Первые сеансы продолжаются всего 10-15 минут, их проводят с наращиванием и снижением нагрузок. По мере уменьшения болей добавляют движения в средних и крупных суставах конечностей, направленные на «вытяжение» позвоночника и его «кифозирование». Движения начинают со здоровых конечностей, выполняют с Укороченным рычагом, в медленном темпе и с паузами для отдыха. Упражнения рекомендуется выполнять в положении лежа на спине или животе («горизонтальный» вариант).

Г). Мануальная терапия: при острой боли в спине мануальная терапия проводится с большой осторожностью. Основная цель мануальной терапии – устранение патобиомеханических изменений и рефлекторных изменений в покровных тканях опорно-двигательного аппарата, ликвидация патологических детерминантных систем и других нейродинамических изменений в нервной системе.

Основным показанием к данному лечению является избыточное распространенное напряжение паравертебральных мышц при рефлекторных вертеброгенных синдромах. Протвопоказаниями к мануальной терапии служат; тяжелая соматическая патология, инфекционные заболевания, в том числе с вовлечением позвоночника и суставов, злокачественные новообразования любой локализации. травмы, воспалительные заболевания позвоночника, спинного мозга и его оболочек, состояние после операций на позвоночнике, остро развившиеся сосудистые корешково-спинальные синдромы, синдром позвоночной артерии, а также выявленные при рентгенографическом обследовании значительная нестабильность позвоночных сегментов, выраженный спондилолистез, массивные остеофиты, остеопороз. Многими авторами оспаривается целесообразность мануальной терапии при клинически актуальных грыжах межпозвонковых дисков.

Суставные техники (манипуляция, мобилизация пассивными движениями, тракция) направлены на восстановление функции суставов в местах их блоков. Именно в этих случаях манипуляция является самым прямым, эффективным и экономичным средством воздействия. После успешной манипуляции подвижность сегмента, как правило, восстанавливается немедленно. Однако, при вертеброгенных болях любого генеза при отсутствии противопоказаний предпочтение отдается приемам мобилизации, которые существенно менее травматичны в сравнении с приемами манипуляции. Манипуляции уместны лишь при спондилоартрогенных болях на фоне негрубых дискогенных процессов, с целью устранения ущемления менискоидов дугоотростчатых суставов.

В большинстве же случаев альтернативой манипуляции служат нейромышечные техники (мышечно-энергетические, постизометрическая релаксация, реципрокное торможение), действие которых основано на использовании сегментарных и полисегментарно-спинальных рефлексов.

2.4. Физиотерапевтические процедуры.

Из физиотерапевтических процедур наиболее выраженный лечебный эффект в остром периоде заболевания отмечен от применения ультразвука, фонофореза, ультрафиолетового облучения в эритемных дозах, импульсных токов (синусоидальных моделированных и диадинамических), чрескожной лазеротерапии и чрескожной электронейростимуляции. Они дают наиболее выраженный болеутоляющий эффект, поэтому в остром периоде остеохондроза наиболее показаны. При выраженном болевом синдроме применение этих факторов должно быть в щадящем режиме.

При стойком болевом синдроме рекомендуется бальнеолечение сразу после курса физиолечения. Выраженный лечебный эффект оказывают радоновые, иодобромные, сероводородные, хлоридно-натриевые ванны.

Массаж, классический и сегментарный, в острую стадию заболевания применяется в случае умеренной боли. Используют щадящие приемы легкого поглаживания и растирания, которые по мере стихания боли заменяют более интенсивными. При поясничной локализации болей иногда ограничиваются лишь массажем крестца в положении больного на животе. При сильной выраженности болевого синдрома предпочтение отдастся точечному массажу. При острых болях в поясничном отделе позвоночника после горячего компресса на спину рекомендуется проводить линейный и точечный массаж наиболее болезненных точек.

Методы рефлексотерапии широко используются для снятия острых болей. Помимо классического иглоукалывания в лечении острых болевых синдромов используются и все прочие методы рефлексотерапии, в частности, микроиглотерапия и остеопериостальная акупунктура, фармакопунктура, электрические методы воздействия на точки, лазеропунктура, магнитопунктура, криопунктура, прижигание или прогревание точек, а также фасциотомия [6,7]. Указанный способ воздействия считается инструментальным приемом. С помощью специального скальпеля с узким лезвием проводится разрез триггерных участков миофиброза. Болевой синдром практически исчезает на вторые-третьи сутки. В острый период заболевания возможно также применение поверхностного иглоукалывания – раздражения пучком игл болезненных зон со средней интенсивностью воздействия.

При рефлекторных синдромах остеохондроза дископункционное лечение является промежуточным между консервативным и оперативным. Оно показано при неэффективности традиционных методов консервативного лечения по купированию вертебральных болей. Суть метода заключается в денервации (дерецепции) пораженных межпозвонковых дисков путем многократного пропитывания их спиртоновокаиновым раствором для деструкции нервных окончаний, контактирующих с трещинами диска [4]. Таким способом ликвидируется патологическая импульсация из пораженных дисков, которые формируют определенный рефлекторный синдром.

2.5. Психотерапия.

При острых болях в спине психотерапия направлена преимущественно на обучение способам произвольного уменьшения болевых ощущении. С этой целью широко используются условно-рефлекторные методики, значительная часть которых создана школой нейролингвистического программирования. В основе лежит ассоциирование пациентом ощущения боли с конкретным визуальным, тактильным, слуховым или другим образом, который он в состоянии описать словами (вербализовать). Для снятия острых болей возможно использование и других способов, методик и упражнений по психофизиологической саморегуляция. таких, в частности, как упражнение «Дыхание против боли» [1].

Таким образом, существует большое число методов консервативного лечения больных с вертеброгенной болью, выбор которых в каждом конкретном случае должен зависеть от патогенетических ситуаций, определяющих имеющиеся синдромы. Безусловно, консервативное лечение данной категории больных должно быть ведущим.

2.6. Оперативное лечение.

Особое внимание следует уделить показаниям к оперативному лечению. По данным Я.Ю. Попелянского, лишь 0,3% больных поясничным остеохондрозом нуждаются в оперативных вмешательствах. Абсолютным показанием к оперативному лечению является острое сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста, проявляющееся газовыми нарушениями, двусторонними болями и парезами. Относительными показаниями считаются выраженность и стойкость корешковых симптомов при отсутствии эффекта от адекватной консервативной терапии, проводимой на протяжении более 3-х – 4-х месяцев. Вопрос об оперативном вмешательстве решается строго индивидуально, в целом предпочтение отдается консервативным методам лечения.

3. Комплекс постизометрических упражнений при заболеваниях позвоночника.

Постизометрическая релаксация (ПИР) – метод постепенного (частичного или полного) безболезненного восстановления объема движений в суставах за счет устранения функционального блока или спазматического укорочения мышц. Мобилизация сустава при помощи постизометрической релаксации – пассивное движение в суставах в пределах их физиологического объема, включает в себя 2 фазы: а) изометрическое сокращение мышцы при попытке преодоления пациентом умеренного противодействия движению в направлении, противоположном функциональному блокированию или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Изометрическое сокращение проводится на вдохе в течение 7-10сек., затем следует задержка дыхания на 3-7сек. Для усиления эффекта одновременно с изометрическим сокращением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном функциональному блокированию; б) постизометрическая релаксация мышц пациентом и пассивное умеренное растяжение их выполняющим мобилизацию в направлении функционального блокирования или по продольной оси мышцы. ПИР и пассивное растяжение мышцы проводятся на выдохе в течение 10-12сек. Для усиления эффекта одновременно с ПИР осуществляется движение глаз в направлении функционального блока.

1. "Лоб" – давление пальцами на лоб. Голова прямая, противодействие головой давлению пальцев.

2. "Висок" – давление поочередно справа и слева ладонью в височную область головы рукой, согнутой в локте и отведенной в сторону.

3. "Затылок" – сплетенные пальцы рук на затылке, предплечья фиксируют голову с двух сторон. Давление на затылок, голова противодействует, сохраняя вертикальное положение.

4. "Подбородок" – руки согнуты в локтях. Кисти в кулак, большими пальцами осуществляют давление на тело нижней челюсти – подбородок, противодействуя наклону подбородка к груди. Зубы сомкнуты.

5. "Челюсть" – кисти сложены друг к другу ладонями и располагаются поочередно слева и справа в области шеи. Осуществляя противодействие повороту подбородка к плечу с одноименной стороны.

6. "Стенка" – давление ладонями перед собой на воображаемую стенку, руки прямые, тыл кисти максимально обращен к себе. Давление – 10сек, Вторая фаза: руки остаются в прежнем положении. Кисти опущены, «пауза-2″. Выпрямить кисти, плечи вобрать в себя.

7. «Антигравитационная натяжка шеи» – обнимаем голову поочередно левой и правой рукой, закрывая плечо и ухо. Наклонить голову в сторону, обнимаем рукой, противоположная рука согнута в локте и кистью располагается на своем плече. В этом положении максимально опускается вниз, помогая осуществить растяжку мышц шеи.

8. «Дельта-1″ – рука поднята вверх под углом 45`. Другая рука осуществляет давление на предплечье поднятой рукой, противодействуя ее подниманию. То же с другой стороны.

9. «Дельта-2″ – рука опущена вниз, противоположная рука на предплечье опущенной руки противодействует отведению ее назад. То же с другой стороны.

10. Аутомобилизация шейно-грудного отдела перехода – пальцами рук прижимаем область на границе прямой линии плеч. Предплечья направлены вперед, касаясь нижней челюсти. Движения челюсти назад «по рельсам предплечий».

11. «Теща» – руки согнуты в локтях, кисти в кулаки в области живота. Не поднимая плеч кверху, локти свести вперед, напрягая мышцы лопаток.

12. «Будда» – локти прижаты к туловищу. Руки согнуты в локтях под углом 90`. Разведение предплечий в сторону вокруг оси плеча.

13. «Гребля» – руки под углом в 45` спереди. Напрягаем мышцы спины.

14. «Винт» – руки за головой, локти разведены в сторону, ноги на ширине плеч, максимально возможный поворот в сторону. Фиксация.

15. Аутомобилизация пояснично-грудного перехода. Кисти в кулак. Большие пальцы располагаются по обеим сторонам позвоночного столба на грани нижних ребер «подушечками» пальцев к телу. Прогнуться назад (5-7`). Осуществлять толчкообразные давления пальцами сзади наперед, слегка прогибаясь туловищем вперед в такт толчку.

16. «Грудь» – руки сцеплены в пальцах на уровне ягодиц сзади. отведены назад на 30`. Выгнуть грудную клетку вперед.

17. «Ура» – поочередно каждую руку отвести вверх и в сторону под углом в 45`, растягивая грудную мышцу )взмах руки при ударе саблей).

18. «Растяжка» – ноги на ширине плеч. Ягодицы расслаблены. Руки вверх над головой, сложены в ладони.

19. «Трапеция» – локоть согнутой руки на области лица. Ладонь располагается над противоположным плечом, не касаясь его. Противоположная рука, фиксируя локоть, противодействует отведению плеча в сторону. То же с другой стороны.

20. «Трапеция-2″ – рука согнутая в локте, прижата к туловищу, кисть располагается над противоположным плечом. Противоположная рука фиксирует локоть и противодействует отведению плеча в сторону. То же с другой стороны.

21. «Крылышки» – руки опущены вниз. Кисти в кулак. Осуществлять максимальное вращение рук вовнутрь с отведением их назад на 30`.

22. «Кисть» – прямая рука вытянута вперед. Локоть выпрямлен, кисть максимально опущена вниз. противоположная рука осуществляет давление на тыл кисти, противодействуя ее разгибанию. То же с другой стороны.

23. «Канат» – руки с кистями сжаты в кулак и располагаются перед грудью. Правая вверху, левая внизу, как будто держится за канат. Максимально напрячь мышцу спины. Поменять положение рук. Выполнить то же – левая вверху, правая внизу. 24. «Шея» – руки стороны. Ладонь правой руки обращена кверху, ладонь левой книзу. Голова повернута в сторону правой ладони. Поворот головы влево с одновременным закрытием правой ладони, путем вращения руки по оси и открытие левой. Так 10 раз. УПРАЖНЕНИЯ СИДЯ. 25. «Саночки» – спина прямая, ноги вместе. Стопы максимально привести к себе. Руки перед собой положить на ноги. Напрячь ягодицы, сводя их. 26. «Винт» – спина прямая. Руки за головой. Руки разведены в сторону. Левую ногу поставить снаружи левого колена. Стопа прижата к плоскости пола. Поворот туловища максимально влево. Поменять ноги. То же в другую сторону. 27. «Живот-ноги» – согнуты в коленях под углом в 90`. Руки вперед. Отклоняться назад до максимально возможной величины, не отрывая стоп от плоскости пола. Голова сохраняет вертикальное положение. Все то же, но руки на голову. 28. «Треугольник» – ноги максимально развести в стороны, скользить руками по правой ноге, насколько возможно наклониться, пытаясь достать колено подбородком. то же к другой ноге. 29. «Нога» – ноги согнуты в коленях, разведены в стороны, подошвы ног вместе. Руками обхватить внизу голени, руками упереться в область коленей. Спина по возможности прямая. Осуществлять давление руками на ноги. противодействуя их сведению. 30. «Упор» – упереться руками в пол возле ягодиц. оторвать ягодицы от пола. УПРАЖНЕНИЯ ЛЕЖА НА ПОЛУ НА СПИНЕ. 31. «Ноги» – руки за головой. Локти в сторону. Максимально привести подбородок к груди, натянув шею. Стопы на себя. 32. «Ягодицы» – руки под ягодицы, ладонями вверх. Пальцами в межягодичной складке. Максимально напрячь ягодицы, разводя руками их в стороны. 33. «Роженица» – ноги согнуты и разведены в стороны, подошвы вместе. Ладони располагаются ниже к колену. Давление руками на ноги. Противодействует их сведению. 34. «Стопы- лопатки» – ноги прямые. Руки вдоль туловища, упереться пятками и лопатками, поднимая таз кверху. 35. «Пятки- лопатки» – ноги прямые. Руки вдоль туловища. Ноги согнуты в коленях под углом 90`. поднимать таз кверху. 36. «Винт- рука» – левую ногу поставить на стопу, кнаружи правого колена. Правая рука через туловище тянется влево насколько возможно. Левая рука вдоль туловища. Голова лицом повернута в сторону тянущейся руки. То же в другую сторону. Поменять руки, ноги. 37. «Винт-нога» – левая рука над головой. Локоть прижат к плоскости пола, левая нога согнута в колене стопой внутрь правого колена. Правая нога прямая. Наклонить левую ногу вправо максимально на возможную величину, положив правую руку на левое колено. то же с другой стороны. 38. То же, только левая рука вытянута под углом 45` в сторону и назад. То же с другой стороны. 39. «Антигравитационная растяжка шеи» – охватить голову правой рукой, прижав ухо к плечу и отвести максимально в сторону обнимаемой руки. Кисть левой руки положить под левую ягодицу. То же в другую сторону. 40. «Треугольник» – ноги согнуты в коленях, подтянуты к животу. Кистями рук охватить колени. Выпрямить руки в локтях. Грудную клетку выгнуть вверх. Осуществить напряжение руками, противодействуя напряжению ног. 41. «Эмбрион» – ноги к животу. Обхватить руками, пытаясь достать подбородком колени.42. «Бычок»