В последние десятилетия от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) страдает все больше людей, особенно в возрасте 30-60 лет. Выделяют пять основных факторов, способствующих их развитию: нервно-психическое напряжение, нарушение липидного обмена, повышенное артериальное давление, курение, наследственная предрасположенность. Несколько позже к ним добавился еще один фактор риска — так называемое поведение типа А (или коронарного типа А). По наблюдениям американских кардиологов, если нет поведения этого типа, ишемическая болезнь сердца (И БС) до 70-летнего возраста встречается очень редко, хотя человек может курить, есть жирную пищу, не делать физических упражнений. Поэтому изучение особенностей личности с поведением типа А, причин формирования этого типа поведения, разработка способов его коррекции чрезвычайно важны.
Фридман и Розенман, обобщив наблюдения за пациентами, первыми описали «поведенческий синдром», связанный с развитием ССЗ, который и получил название «поведение типа А». Они заметили, что пациенты с коронарной болезнью сердца во время приема, садясь на стул, присаживались на самый его край, при этом их поза демонстрировала стремление как можно быстрее закончить разговор с врачом и уйти. Специальный опрос таких пациентов показал, что торопливость, нетерпение и постоянное ощущение нехватки времени действительно являются стабильной о� �обенностью их поведения.
В дальнейшем многие авторы описали характеристики людей с поведенческим типом А: высокий темп жизни для достижения нечетко сформулированной (часто труднодостижимой) цели; постоянное стремление к сравниванию и конкуренции, к продвижению по служебной лестнице; настойчивый поиск признания; активное участие в разных видах деятельности; дефицит времени; высокая готовность к действиям; нетерпеливость и постоянная спешка; отсутствие ощущения безопасности; высокий темп жизни и ускорение многих физических и психических функций; неспосо бность к релаксации. Кроме того, были отмечены определенные внешние проявления этого типа поведения, такие как бесцельная враждебность, раздражительность, быстрая, громкая и отрывистая речь с акцентированием отдельных слов и выражений, энергичные жесты. Обычно указывают и на то, что такие люди быстро уходят и быстро едят.
Противоположный тип поведения (тип Б) описывается значительно менее подробно. Люди, которым присуще это поведение, чередуют работу и отдых, им не свойственно состояние эмоционального напряжения, они расслаблены, неторопливы. Их речь мягче и спокойнее (как и жестикуляция). Все это, однако, совсем не означает, что они ленивы, пассивны в отношении своих обязанностей и работают неэффективно.
Фридман и Розенман предлагают и более дифференцированный подход с учетом степени выраженности характеристик двух описанных типов поведения. Тогда можно выделить поведение типа А1 (совокупность максимально ярко проявляющихся свойств «коронарного поведения»), типа А2 (сочетание свойств обеих поведенческих групп, но с преобладанием характеристик «коронарного поведения»), типа Б3 (сочетания свойств обеих групп, но с преобладанием характеристик поведения типа Б), типа Б4 (совокупность свойств, противоположных параметрам коронарного п оведения) и поведение типа 0, когда свойства обеих групп уравновешены.
Иной подход к выделению типов поведения предлагает А.В. Либин. Он дает краткую характеристику трех паттернов предпочтений, лежащих в основе поведенческих стилей типов А, С и Т.
Синдром А-типа включает признаки гнева, соревновательного поведения и стремления к совершенствованию. Более подробно поведенческие и личностные проявления этого типа рассмотрены выше. Показано, что относящиеся к нему бизнесмены вдвое чаще умирают от инфаркта. Кроме повышенного риска сердечно-сосудистых расстройств, частые неудачи из-за завышения целей нередко становятся у людей с синдромом А-типа причиной их депрессивности и тревожности.
Синдром С-типа характерен для тех, кто способны в стрессовой ситуации не терять равновесия, выстоять. Справляться со стрессом им помогают три установки:
— ситуация оценивается скорее как вызов, а не как угроза;
— они концентрируются на обязательствах, которые должны выполнить;
— они считают, что смогут контролировать события.
Благодаря всему перечисленному, у людей данного типа перенесенные стрессовые воздействия практически не влияют на здоровье.
Синдром Т-типа «демонстрируют» те, для кого вызванные стрессом переживания являются наградой за смелость. Они сами ищут рискованные ситуации, стремясь к новизне и возбуждению.
Поведение типа А исследуется в русле четырех основных направлений. Компонентный анализ предполагает изучение составляющих поведения типа А и их соотношения с клиническими проявлениями коронарных заболеваний. Считается, что различные проявления ССЗ соответствуют разным наборам черт внутри «сизифова типа». Второе направление — это анализ проявлений эгоцентризма: повышенное внимание к собственной персоне у людей с поведением типа А связывают с агрессивными реакциями. Исследователи отмечают, что такие люди чаще других ссылаются на себя, в их речи больше местоимений «я», «мне», «мой» и т.п.
Представители третьего направления придерживаются концепции дефицита контроля, согласно которой поведение типа А является специфическим способом овладения стрессогенными факторами окружения, попыткой контролировать события, не подвластные субъекту. Наконец, в рамках концепции неопределенных критериев на первом месте оказывается повышенная зависимость обладателей поведения типа А от общественного мнения, что заставляет их постоянно сравнивать свои достижения с достижениями других. Однако они используют при этом завышенные и нечетко определенные критерии оценки, результатом чего оказывается постоянная борьба за успех и хроническое ощущение дефицита времени [176].
Наряду с рассмотренными, есть и еще один вариант интерпретации поведения типа А, лежащий в русле психоаналитического подхода. В нем этот тип поведения трактуется как основанный на потребности в самореализации и поиске социального одобрения, а также на доминировании двух механизмов психологической защиты — «вытеснения» и «подкрепления». У личности с поведением типа А сочетаются два конфликтующих уровня: актуальный (опирающийся на социально одобренные стереотипы «активности», «независимости» и т.п.) и латентный (основанный на стр� �млении к зависимости, импульсивности, пассивности). Конкуренция между этими двумя уровнями и создает условия для снижения устойчивости к ИБС [138].
Итак, единая общепринятая психологическая теория, объясняющая поведение типа А, отсутствует, несмотря на огромное количество исследований по данной теме. Одна из причин, вероятно, в том, что в основном это исследования «описательно-корреляционные». Статистические методы и установление формальных зависимостей не могут заменить содержательно психологического анализа изучаемого явления. К тому же, поскольку большая часть исследований выполнена медиками и их результаты опубликованы в медицинских изданиях, прагматическая направле� �ность этих работ, их значение для практический медицины явно доминируют над стремлением вскрыть психологическую сущность, психологические механизмы и генезис поведения типа А. Правы, по-видимому, те, кто считает, что для понимания этого типа поведения нужен его анализ на всех уровнях психических явлений и деятельности: мотивационном, целевом, операционном, эмоциональном, когнитивном и т.д.
Поскольку системный или структурно-уровневый подходы не реализуются, многие вопросы до сих пор остаются неясными, а нередко ответы на них оказываются противоречивыми. Нет четкого определения поведения типа А; даже его название — «поведенческий тип А» — не все считают удачным. Существует предположение о том, что на самом деле тип А представляет собой не один, а несколько поведенческих паттернов. Сомнительны и попытки четки связывать такое поведение лишь с реакциями на стрессовые ситуации.
Нет до сих пор и однозначного ответа на вопрос о том, какие именно личностные и поведенческие особенности играют наиболее патогенную роль в развитии ССЗ. В одних работах указывают, например, на нетерпимость и склонность к соперничеству, а в других подчеркивают первостепенное значение гнева и враждебности. Очень мало известно о механизмах формирования поведения типа А. Не решен до конца и вопрос о его диагностике. Нередко вообще отрицается взаимосвязь между поведением типа А и риском каких-либо заболеваний, в том числе и ИБС .
Связь поведения типа А с ИБС подтверждается результатами многочисленных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. При этом особенно ценными являются результаты лонгитюдинальных исследований, поскольку они позволяют «развести» преморбидные психологические особенности и изменения в психике, вызванные болезнью (или, по крайней мере, связанные с нею). В одном из них 3200 здоровых людей изучались в течение нескольких лет. У обладавших поведением типа А почти в 5 раз чаще зафиксировано возникновение ИБС. По данным др угого исследования, у лиц с данным поведенческим типом артериальное давление выше, чем у лиц с поведенческим типом Б. Частота повторного возникновения инфаркта миокарда у лиц с поведением типа А в 5,5 раза выше, чем с поведением типа Б. У первых также чаще отмечают атеросклеротический процесс, тромбообразование.
Важно отметить и тот факт, что личностные характеристики больных ИБС тесно коррелируют с некоторыми особенностями людей типа А. Известно, что традиционно упоминаемые факторы риска ИБС (курение, гиподинамия, избыточный вес и др.) объясняют лишь около 50 % случаев ССЗ. К тому же именно психологические и иные проблемы, обусловленные «издержками» поведения типа А, могут быть одной из причин курения, переедания, гиподинамии. Есть и концепции, объясняющие анатомо-физиологические механизмы влияния поведения типа А на возникновение ССЗ, обсу ждать которые здесь нет необходимости.
В отношении проявлений поведения типа остановимся только на тех из них, которые не вызывают сомнений, потому что подтверждены многими исследованиями. Это, например, реакции раздражительности, агрессии и бесцельной враждебности в стрессовых ситуациях.
Обнаружено, что лица с поведением А в большей степени склонны плохо обращаться с детьми. Около 75 % женщин, проходящих курс лечения в связи с тем, что они истязали собственных детей, проявляли этот тип поведения. В контрольной группе таких матерей было только 50 %. Другие данные подтверждают, что индивидуальные различия — как на поведенческом, так и на физиологическом уровне — могут влиять на склонность к проявлению агрессии. При этом мужчины типа А с высоким уровнем тестостерона особенно склонны отвечать насилием на провокацию.
Немногочисленные исследования позволяют утверждать, что поведение типа А формируется при жизни, под воздействием средовых факторов, а не предопределено наследственно. В частности, недостаточная забота о ребенке, плохой уход за ним со стороны родителей в детстве ведут в будущем к более частому вовлечению человека в ситуации, характеризующиеся высокой степенью риска. Это, в свою очередь, может быть связано с тем, что такие люди чаще ставят перед собой труднодостижимые цели. К факторам, способствующим развитию поведения типа А, относя т также иногда стремление достичь социальной адаптации в школе, нетерпеливость и раздражительность. В то же время, наличие поведения типа А или Б не коррелируют с успешностью в учебе.
Установлено, что распространенность поведения типа А варьирует в зависимости от социокультурных характеристик группы, от выбранной профессии, уровне образования. Такой тип поведения, например, чаще встречается в семьях с высоким годовым доходом, у служащих и руководящих работников, чем у рабочих [109]. Вопрос о том, что здесь является причиной, а что следствием, как всегда неясен, хотя многие авторы пишут о возможном влиянии поведенческого типа на выбор профессии.
Отмечено проявление черт, свойственных поведению типа А, у детей в возрасте 6-11 лет. При этом установлены и половые различия: мальчики более нетерпеливы, агрессивны, больше склонны к соревновательным ситуациям, амбициозны по сравнению с девочками. Возможно, это влияет и на более высокое артериальное давление у мальчиков.
Наряду с выраженной враждебностью и агрессивностью для людей с поведением типа А характерна общительность. Они охотно вступают в контакт и производят впечатление людей приятных, веселых, отличающихся энтузиазмом, охотно высказывающих свое мнение и готовых поделиться впечатлениями. Такое противоречие между стремлением к межличностным контактом, эмоциональной отзывчивостью и враждебностью вызывает хроническое эмоциональное напряжение. Поэтому нередко для поддержания своих отношений с окружающими лица с коронарным типом повед ения стремятся контролировать свои действия, сдерживать свою вспыльчивость.
Из-за своих психологических особенностей пациенты с поведенческим типом А, перенесшие инфаркт миокарда, начинают обычно испытывать отчуждение от социальной Среды. Они не стремятся более к контактам с людьми, которые могли бы помочь им, оказать поддержку. У представителей противоположного типа стремление к социальным контактам не зависит от состояния здоровья.
Для людей с поведением типа А характерна ярко выраженная предприимчивость. Их отличает узкий круг интересов, они не разбрасываются, а концентрируют усилия на определенных сферах деятельности и участках работы, где пытаются полностью себя реализовать. Это может быть связано с их желанием достигать совершенства во всем, за что они берутся. Доминирующая мотивация этих людей долго не угасает, а при неудачах даже усиливается, заставляя прилагать все большие усилия для реализации своих амбиций и приводя к устойчивому психоэмоционально� �у напряжению (особенно когда цель ошибочно оценивается как достижимая). Стремление наиболее эффективно выполнять деятельность характерно уже для детей в возрасте 6-11 лет, демонстрирующих поведенческий тип А. Мать, ориентированная на достижения, может влиять на формирование такого же типа поведения, поскольку от позиции воспитателя зависит отношение к труду: поощряя самостоятельность ребенка и хорошее выполнение различных заданий, мы закрепляем его поведение, направленное на высокие достижения.
Лица с поведением типа А отличаются повышенной конфликтностью, причем конфликты на работе (а не в семье) они оценивают как наиболее значимые. Они охотно берут на себя общественные обязанности, что увеличивает эмоциональную нагрузку и способствует прогрессированию атеросклероза коронарных артерий сердца.
Установлены некоторые половые различия в проявлении поведенческого типа А. Например, у женщин этого типа ярче, чем у мужчин, выражено доминирование экстраверсий. Они дают также больше безобвинительных и самообвинительных реакций при выполнении рисуночного теста на фрустрацию. По мнению Д.В. Плотникова, поведение типа А у женщин в большей степени детерминируется биологическими предпосылками, чем у мужчин . Предполагается, что решающее значение для детерминации такого типа поведения имеют 2 составляющие характера. Во-первых, это ги пертимность, сопровождаемая повышенным фоном настроения, психической и двигательной активности. Во-вторых, очень важны экзальтированность и эмотивность, глубина эмоциональных переживаний, эмоциональная вовлеченность в происходящие события.
Еще один фактор, влияющий на распространенность поведения типа А, — это возраст. Оно встречается чаще среди лиц молодого и среднего возраста.
Почти сразу после того, как поведение типа А было описано, и была установлена его связь с ишемической болезнью сердца, стали разрабатываться способы его модификации в целях профилактики и предотвращения рецидивов. Достаточной и реалистичной целью подобной работы должно быть не превращение поведения типа А в тип Б, а уменьшение выраженности поведенческих реакций типа А в ситуациях, требующих психологической мобилизации. Уже первые попытки модификации этого фактора риска, предпринятые Фридманом и Розенманом, оказались удачными. Ис пользуя разнообразные методы (когнитивно-социального обучения, релаксации, обучения самоанализу, навыкам урегулирования конфликтов, методы групповой психотерапии), удавалось в 2-5 раз снизить враждебность и другие компоненты поведенческого типа А, а также значительно снизить число повторных заболеваний.
С.Д. Положенцев и Д.А. Руднев описали основные методы по уменьшению выраженности коронарного типа поведения. Метод снижения уровня тревожности включает глубокую мышечную релаксацию, представление «в уме» состояния тревожности и уменьшение ее. В результате отмечается меньшее число ответов, соответствующих ярко выраженной мотивации к достижению. Групповая психотерапия в сочетании с релаксационным тренингом приводит к уменьшению уровня холестерина в крови и снижению артериального давления, хотя вовлеченность в работу и ощущение нехватки времени остаются на прежнем уровне.
Наиболее детально разработанным можно считать когнитивно-бихевиральный подход к модификации поведения типа А. Накопленный человеком опыт в рамках этого подхода рассматривается как результат взаимодействия четырех факторов: когнитивного, физиологического, поведенческого и влияния окружающей среды. Коррекции каждого из них соответствуют свои рекомендации.
Пациентов обучают с помощью самонаблюдения распознавать, в каких ситуациях они ведут себя по типу А и что приводит к этим ситуациям. Затем их побуждают произвольно заменять патогенные отрицательные реакции на окружение на более адаптивные. Другой аспект психологической коррекции — обучение пациента реконструированию или избеганию ситуаций, провоцирующих поведение типа А. Кроме того, пациентам рекомендуется произвольно менять темп своей речи, ходьбы и уменьшать число иных поведенческих проявления поведения типа А с помощью сам� �инструкций. Наконец, четвертой составляющей когнитивно-бихевиорального подхода является обучение приемам аутогенной тренировки и другим методам релаксации.
Примером применения данного подхода может быть тренинг преодоления враждебности. Сначала пациентов просят вспомнить ситуации, в которых они испытывают раздражение и гнев. Психотерапевт помогает выявить причины таких реакций. После этого идет обучение альтернативным реакциям, неагрессивной коммуникации при выражении негативных точек зрения или эмоций. Далее используют ролевые игры для переноса закрепленных позитивных реакций в новые ситуации. Когнитивно-бихевиоральный тренинг для больных, перенесших инфаркт миокарда, в компл� �ксе с консультациями кардиолога, медикаментозным лечением и рекомендациями диетолога оказался достаточно эффективным. В контрольной группе, где пациенты получали то же лечение, но без вмешательства психотерапевта, частота повторного инфаркта была почти вдвое больше .
Важнейшей проблемой является слабая мотивация людей с поведением типа А к участию в такого рода тренингах. Негативное отношение к модификации типа А объясняется прежде всего тем, что в современных развитых странах именно этот тип часто приводит к успеху, помогает сохранить работу, повысить уровень доходов. Поэтому часто попытка изменить такое поведение человека вызывает у него тревогу и гнев, а возвращение к привычному поведению способствует снижению напряжения. Считают, что поскольку лица, страдающие стенокардией и перенесшие и� �фаркт миокарда, более мотивированы к изменению поведения типа А, то разумнее заниматься вторичной профилактикой. По данным исследования, направленного на первичную профилактику, из 125 приглашенных на 1-е занятие явилось 67, на 2-е — 40, на 3-е — 29 человек, а все занятия посетили лишь 25 приглашенных. К тому же сложные рекомендации по изменению поведения и образа жизни выполняли не более 20 % участников занятий.
Итак, существует проблема: как устранить перенапряжение, завышенные требования к себе и сохранить положительные качества, суммарную продуктивность деятельности? Предлагают отказаться от идеализации деловых качеств лиц с поведением типа А и рассматривать поведение типа Б не как негативную альтернативу, а как способность работать с высокой эффективностью, но более психологически экономно и в соответствии со своими реальными возможностями. Иначе говоря, надо различать лиц с поведением типа Б и людей с недостаточной целеустремленн остью и требовательностью к себе. При таком подходе легче убедить людей с поведением типа А в необходимости перестроить поведение. Кроме того, не следует требовать полной его перестройки, достаточно изменить психологические реакции на относительно менее существенные для личности дела и ситуации. Ясно одно: нет необходимости поощрять чрезмерную деятельность, множественную активность с постоянной эмоциональной напряженностью во вред здоровью. Повышенный риск не оправдан ни по гуманистическим, ни по экономическим соображениям .
Иногда могут оказаться полезными многочисленные советы о том, как уменьшить проявления поведения типа А. Следует, однако, помнить, что при яркой выраженности такого поведения эти советы навряд ли будут реализованы. Причина все та же — проблема мотивации. Например, чтобы избавиться от ощущения нехватки времени, советуют больше общаться с семьей и друзьями, каждый день хотя бы несколько минут вспоминать прошлые события, даже днем находить время расслабиться и поспать, читать книги (не связанные с работой), посещать галереи, музеи, теат ры и т.д. Подобные советы есть и для уменьшения агрессивности: завести новых друзей; сказать членам семьи, что любите их; не отказываться от помощи друзей, если она необходима; не увлекаться спорами; концентрироваться на приятных вещах; контролировать мимику при плохом настроении; меньше говорить, а больше слушать; шутить, чтобы справиться с раздражением и т.п.
Другая проблема, возникающая при коррекции поведенческого типа А, — это обеспечение устойчивости, долгосрочности изменений, полученных в результате работы психотерапевта с пациентами. Кратковременность эффекта объясняется часто не только низкой мотивацией, но и тем, что недостаточно понятны психологические механизмы поведения типа А. К тому же в основном занимаются психологической коррекцией не личности больного в целом и не учитывают его социальную ситуацию развития. Воздействуют обычно на какие-то компоненты поведения, не за трагивая реакцию пациента на болезнь, ценностно-мотивационную сферу. Не случайно Фридман, один из основателей концепции поведения типа А, отмечает, что без реконструкции духовных ценностей невозможно добиться стойких изменений поведения. Нужно усилить личностную ориентацию процесса психологической коррекции .
Психологически интересен еще один известный факт: уменьшение показателей коронарного типа активности сопровождается возрастанием показателей невротизации. Вероятно, в этом проявляется тревога пациента по поводу последствий отступления от привычного типа поведения. Важным фактором невротизации может быть и необходимость повышенного самоконтроля поведения. Вот почему психокоррекционные мероприятия должны тщательно планироваться, предупреждая возможный негативный эффект.
В.П. Зайцев и В.В. Храмелашвили перечисляют ряд моментов, которые нельзя упускать из виду при разработке подобных мероприятий. Прежде всего, групповое обсуждение направляется на выявление и изменение ложных установок в отношении своего здоровья. С самого начала внимание пациента надо фиксировать на привлекательности занятий и ожидаемых результатах. Важно выяснить, что он ждет от этих занятий, обсудить с ним выгоды и затраты. Не следует требовать от пациента отказа от всех привычных и комфортных для него форм поведения. Одной из цел ей программы должна быть выработка чувства личной ответственности за свое поведение. Необходимы постоянное положительное подкрепление достигнутых успехов, поддержка друг друга со стороны участников занятий.
Актуальной остается проблема диагностики поведенческого типа А. Фридман и Розенман предложили для этой цели структурированное интервью, состоящее из 21 вопроса (см. Приложение). Во время диалога интервьюер должен обращать внимание не столько на ответы, сколько на поведение испытуемого: как он держится, быстры ли его движения, как он сидит на стуле и т.д. На основе анализа результатов наблюдения оценивают нетерпеливость, вовлеченность в беседу, особенность контакта, темп движений и речи, энергичность и мышечную напряженность. Хотя эт от метод можно считать субъективным, процент совпадений мнений разных интервьюеров довольно высок .
Большое распространение получил опросник Дженкинса, состоящий из 61 вопроса, на которые предлагается от двух до пяти вариантов ответа. Некоторые авторы считают, однако, что он недостаточно надежен, так как направлен в большей степени на диагностику поведения типа А или Б у людей с уже имеющимся поражением коронарного русла. К тому же не выполнен надежный анализ информативности отдельных вопросов, наиболее значимых для диагностики поведения типа А . Среди попыток найти более объективные показатели этого типа поведения отметим, напр� �мер, анализ характеристик голоса и регистрацию сжатия рук в кулаки во время разговора.
За рубежом используются и некоторые другие методики диагностики поведенческого типа А как для взрослых, так и для подросткового и юношеского возраста. К сожалению, они не адаптированы к русскоязычной выборке или же вообще недоступны. Адаптированный вариант опросника Дженкинса для диагностики типа поведенческой активности (авторы — Л.И. Вассерман и Н.В. Гуменюк) приведен в одной из работ. В настоящее время под нашим руководством заканчивается разработка аналогичного опросника для старшеклассников и студентов. На наш взгляд, он оч� �нь важен, поскольку позволит эффективнее решать задачу ранней профилактики одного из факторов риска ишемической болезни сердца. В отличие от опросника для взрослых, он содержит много вопросов, касающихся не работы, а учебы. В приложении приведен и опросник В.В. Бойка для определения типов поведения, хотя мы не располагаем данными о его надежности и валидности
Здесь можно оставить свои комментарии. Выпуск подготовленплагином wordpress для subscribe.ru
